Keď sa pripravoval návrh zákazu výplaty zisku zdravotných poisťovní, váš úrad mal len technické pripomienky. Aký je teda váš názor?
„Poviem vám to takto. Zdravotnícke zariadenia predminulý rok poskytli zdravotnú starostlivosť nad rámec kontraktov, ktoré mali dohodnuté s poisťovňami, v sume 2,345 miliardy korún. A táto im nebola uhradená. Poisťovne im tieto výkony síce uznali, ale nezaplatili za ne, lebo boli nad rámec zmluvy. Poisťovne pritom vykázali zisk takmer dve miliardy korún. Keď si to teda porovnáme, že niekto vytvorí dvojmiliardový zisk, ale nezaplatí 2,345 miliardy, tak to ide proti logike. Tam prestávam rozmýšľať nad tým, či majú mať nárok na zisk, alebo nemajú.“
Prečo systém umožňuje poisťovniam také správanie, že hoci uznajú výkony za 2,345 miliardy korún, nemusia za ne zaplatiť?
„Umožňuje im to spôsob nastavenia zmluvy.“
Prečo si to manažéri v zmluvách nepoistia?
„Chyba je systémová. Mal by tu mať niekto právo arbitra a rozhodnúť, že, páni, vy ste síce vyprodukovali zisk, ale toto a toto ste nezaplatili a toto musíte zaplatiť, a potom môžete dosahovať zisk.“
Ste zástancom myšlienky, ku ktorej sa hlásil aj bývalý šéf Všeobecnej zdravotnej poisťovne, že je nutné zlučovať menšie nemocnice a dávať kapacity tam, kde sú najefektívnejšie a zároveň je dodržaná dostupnosť?
„Podľa mňa cesta ku kvalite ústavnej zdravotnej starostlivosti by mala viesť cez to, že vytypujeme zariadenia v dobrom technickom stave, ktoré spĺňajú podmienku dostupnosti v danom regióne, a v nich koncentrujeme technický aj personálny potenciál.“
Takže ste za zlučovanie nemocníc.
„Je to len časť z toho, čo by malo nastať. Posilniť by sa mala aj ambulantná starostlivosť, aby ľudia mali dostupnú zdravotnú starostlivosť. Mali by sa vybudovať poliklinické zariadenia, ktoré by boli otvorené 24 hodín a slúžili by v nich minimálne štyria špecialisti, ktorí by rozhodli, či treba pacienta hospitalizovať, alebo ho možno liečiť na mieste. Automaticky by z toho vyplynulo menej nemocníc. Otázkou je dostupnosť. Musí sa spraviť reorganizácia, aby ľudia nemali pocit, že im berú ich nemocnicu a nemajú kam chodiť.“
Ako ste spokojný s nastavením minimálnej siete? Poisťovne musia uzatvárať zmluvy s vybranými štátnymi, najmä fakultnými nemocnicami, bez ohľadu na ich kvalitu.
„Je to len čiastkové opatrenie a mali by nasledovať ďalšie kroky. Predchádzajúce nariadenie vlády o minimálnej sieti bolo zlé už od začiatku. Prepočty jednotlivých špecialistov, ktoré tam boli, a prepočty lôžok boli nadsadené. Nové nariadenie o minimálnej sieti možno považovať za zadefinovanie povinnosti štátu za zdravie občanov v takom zmysle, že keby všetko ostatné zlyhalo, toto musí fungovať.“
Ale to je protekcionizmus.
„Áno, ale v zákone a nariadení vlády nie je uvedené, že poisťovňa nemôže uzatvoriť zmluvy aj s iným zariadeniami.“
Poisťovniam to však môže zvýšiť náklady, lebo musia uzatvoriť zmluvu so zariadeniami, ktoré nemusia spĺňať kritériá kvality. A tieto protežované zariadenia nič nenúti, aby sa potom správali pri hospodárení racionálne.
„Myslím si, že žiadny riaditeľ fakultnej nemocnice takto nekoná. Treba povedať, že fakultné nemocnice vždy mali lepšie ceny než všetky ostatné nemocnice. To nie je výmysel iba terajšieho ministra zdravotníctva.“
Je to dané historicky?
„Áno, už tu by som videl istý protekcionizmus. Kedysi sme mali fakultné nemocnice tri, dnes je ich pätnásť. Bola snaha dostať sa do postavenia fakultnej nemocnice. Tým sa nepriamo vytváral tlak na poisťovne, aby platili viac. Ale to sa nestalo teraz. Sú nemocnice, ktoré v chirurgii môžu ísť do úrovne operácie slepého čreva, žlčníka, ale nemôžu operovať napríklad tumor. Fakultné nemocnice by mali byť zariadenia, ktoré zvládajú najťažšie úkony a sú najlepšie materiálne a personálne vybavené.“
Asociácia nemocníc Slovenska sa sťažuje, že Všeobecná veľkú časť zdrojov presmerovala do fakultných nemocníc, a tak sa šetrí na malých nemocniciach. Nie je to dôsledok aj toho, že fakultné nemocnice sa ocitli vo výhodnom postavení a môžu na poisťovne zatlačiť?
„Váš názor sa dá akceptovať. Ale malé nemocnice neriešia najzložitejšie prípady. Keď pacientovi zachránia život vo fakultnej nemocnici, stojí to milióny. Keď ho preložia do menšej nemocnice, ktorá už nie je fakultná, doliečovanie pacienta môže stáť státisíce a takisto to môže byť finančne náročná záležitosť, ale podstatne horšie zaplatená. Tieto rozdiely tu vždy boli.“
Zo zákona vyplýva, že úrad vydáva platobné výmery na dlžné poistné. Ako dlho vám trvá, kým to zúradujete?
„V jednoduchých prípadoch je to do 30 dní, keď je potrebné dokazovanie, lehota sa predlžuje na 60 dní. Konanie sa predlžuje aj tým, že poisťovne málo pracujú so svojimi poistencami, nemajú aktualizovaný register platiteľov poistného. Je to aj chyba poistencov, že si neplnia svoje oznamovacie povinnosti a nenahlásia zdravotnej poisťovni akúkoľvek zmenu do ôsmich dní. Najviac nám komplikuje prácu to, že nemáme od poisťovne aktuálnu adresu poistenca a doručujeme celú poštu o platobnom výmere na zlú adresu. Takto sa lehota môže predĺžiť aj na 120 dní.“
Nebolo by jednoduchšie, keby si nedoplatky vymáhali priamo poisťovne?
„Poisťovne sú akciové spoločnosti. Tým, že sa transformovali, stratili kompetenciu byť správnym orgánom. Dnes to robí úrad pre dohľad. Na porovnanie: v roku 2005 sme spracovali 2400 návrhov na platobný výmer, minulý rok to už bolo 28 400 a všetky sme spracovali. Minulý rok teda získali poisťovne z platobných výmerov vyše 920 miliónov korún. Z toho polovica boli úroky a poplatky z omeškania.“
Podľa zákona spolupracujete s ministerstvami zdravotníctva a financií na tvorbe právnych predpisov týkajúcich sa zdravotného poistenia. Ste s touto spoluprácou spokojný?
„Od ministerstva zdravotníctva dostávame na pripomienkovanie všetky zákony, ktoré predkladá. S ministerstvom financií sme opakovane debatovali na tému zjednotenia pravidiel účtovníctva a výkazníctva v zdravotných poisťovniach. Dosť často nám robí problém pri rôznych analýzach v poisťovniach, čo kto pod ktorou položkou chápe.“
Aké informácie vám chýbajú o hospodárení zdravotných poisťovní?
„Napríklad cash-flow, hotovostný tok. Jedna z informácií, ktorú dostávame štandardne zo zákona, je miera platobnej schopnosti poisťovne. Treba povedať, že miera platobnej schopnosti je ukazovateľ, ktorý nemá pre úrad potrebnú výpovednú hodnotu. Zákon hovorí, že úrad môže zasiahnuť, keď poisťovňa trikrát za sebou nedosiahne predpísanú mieru platobnej schopnosti. Vtedy už môže byť neskoro. Potrebovali by sme teda skôr kontrolovať cash-flow.“
Keď je miera platobnej schopnosti Všeobecnej zdravotnej poisťovne niekde pri hranici, je pre vás už výstraha?
„Rád by som vyvolal diskusiu o tomto ukazovateli. Jedna poisťovňa môže vykazovať 20-percentnú mieru platobnej schopnosti, ale poskytovatelia hlásia, že neplatí za niektoré výkony vôbec alebo načas, alebo že kontrakty sú pre nich nevýhodné. Miera platobnej schopnosti druhej poisťovne je niekde medzi tromi a piatimi percentami, ale dáva najvyššie ceny a má lepšiu platobnú disciplínu. O čom teda tento ukazovateľ vlastne vypovedá?“
Ak je poisťovňa štedrá ako teraz Všeobecná voči fakultným nemocniciam, ešte to nemusí hovoriť o tom, že sa správa racionálne.
„S tým súhlasím, ale otázka je, či ceny, ktoré poisťovne navrhujú zdravotníkom poskytovateľom, objektívne vyjadrujú ich reálne náklady. Od tejto otázky sa môžeme dostať k úvahe, či je v systéme dosť alebo málo peňazí.“
Alebo či účtované náklady zodpovedajú skutočným nákladom.
„Bol som riaditeľom nemocnice a 18 rokov som bol lekárom. Len na ilustráciu. Neustále počúvame, ako je možné, že v menších nemocniciach vedia slepé črevo zoperovať za 8,5 tisíca korún a na Kramároch to robia napríklad za 13-tisíc. Ale reálne náklady operácie, ktorá by mala byť vykonaná v zmysle európskych štandardov, sa začínajú počítať tak, že na všetko by sa mal používať jednorazový materiál, jednorazové nástroje. Len v týchto základných parametroch nazbierate toľko slovenských korún, že je problematické na tom šetriť. Šetriť môžete, keď nepoužívate jednorazový materiál.“
Čo si myslíte o kvalite poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Napríklad podľa počtu podaní na úrad?
„Nárast počtu podnetov od občanov stúpa skôr s ich rastúcim právnym vedomím. Nie je tam nejaký dramatický nárast. Ľudia píšu o svojich problémoch. Opodstatnených podnetov je okolo 20 percent. Ľudia však majú o našej činnosti niekedy skreslené predstavy. My nerobíme vyšetrovanie, my robíme dohľad. Čiže vychádzame z toho, čo nájdeme v dokumentácii a konzultujeme to s odborníkmi. Snažíme sa vytvoriť nezávislý obraz o použitých liečebných a diagnostických postupoch.“
Narážate v dohľadoch na lekársku solidaritu, keď lekári neradi negatívne hodnotia prácu svojich kolegov?
„Áno, ale dá sa to eliminovať systémom práce. Konzultácie robíme vždy s lekárom z iného regiónu a nedávame mu kompletnú informáciu. Nevie vyčítať, kde sa to stalo. My mu dávame informáciu o postupe, priebehu, ale nie koho posudzuje. A vždy konzultujeme prípad minimálne s dvoma odborníkmi. Ak sa nezhodnú, máme odbornú komisiu, ktorá to ešte raz preverí.“
